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  • 索 引 号:770757616-16_Z/2018-0921001
  • 分    类:安全生产
  • 发布机构:应急管理局
  • 发文日期:2018-09-21 09:46
  • 名    称:湖北绿建杭萧钢结构有限公司“10•22”一般挤压事故调查报告
  • 文    号:

湖北绿建杭萧钢结构有限公司“10•22”一般挤压事故调查报告

2018-09-21 09:46发布机构:应急管理局
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2017年10月22日10时左右,湖北绿建杭萧钢结构有限公司(以下简称绿建杭萧公司)发生一起因违反操作规程造成1人受伤经抢救无效死亡的生产安全事故,造成直接经济损失120余万元。

为查明事故原因,吸取事故教训,依法追究事故责任,依照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493令)以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)的规定,10月24日,市政府依法成立了由市安监局牵头,市纪委监察局、市总工会、市公安局、市质监局有关负责同志参加的麻城市“10.22”一般挤压事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求实、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施,现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本情况

1、湖北绿建杭萧钢结构有限公司基本情况。绿建杭萧公司位于麻城市经济开发区兴发路以西金虹大道以南,该企业是一家钢结构工程的制作、安装(凭资质);凭资质从事房屋建筑工程施工、地基与基础工程施工;专项工程、建筑工程设计;货物及技术进出口企业,公司占地面积140亩,拥有3座车间,员工80人,公司法定代表人(董事长)叶泽仁,统一社会信用代码为91421181MA48BBG38E,总经理刘杰,公司于2016年8月份注册,注册资本4000万元,于2017年7月份试生产。

2、事故当事人的基本情况。死者刘期胜,男,现年55岁(身份证号码:422124196310163117),系麻城市铁门岗乡茶棚村人,事发时,刘期胜担任绿建杭萧公司铆工(具体从事图纸、划线、氧割、电焊、吊装作业)一班班长,在绿建杭萧公司期间无电焊、氧割特种作业证上岗作业。

二、事故发生经过、应急救援、事故报告和善后情况

1、事故发生经过及救援情况。2017年10月22日,绿建杭萧公司二号车间铆工一班班长刘期胜(死者)对钢构构件行车梁(长9米,高1.3米,厚12毫米,重约2.吨)进行铆工作业,10时左右,刘期胜操作6号单梁吊行车(10吨)到原材料堆放处(位于车间内铆工一班与埋弧焊之间)吊装半成品构件行车梁,当刘期胜将顺序堆放在一起的第6根构件挂上吊钩后,即启动行车,在第6根构件即将上升时,挂动第5根构件,第5根构件随即倾斜向第4根构件倾倒,将站在构件堆放处中央位置操作行吊的刘期胜胸背部挤压、卡住。事故发生后,在安全通道配送零件板的配送工人张良升发现后马上喊车间的人过来帮忙施救,并给公司安全管理人员汪鲁国打了电话。在准备去堆料区吊料的李方维立即和张良升跑过去,试图用人工的力量将行车梁推开,结果推不动。这时候,汪鲁国带着10多个工人赶过来施救,马上指挥6号(10吨)单臂吊和半门吊相互配合,将第5块行车梁吊开,发现刘期胜已无知觉,处于昏迷状态,汪鲁国和胡酬迅速将刘期胜抬到安全通道上,实施心肺复苏术。大约20分钟后,市人民医院的救护车赶到了现场,迅速将刘期胜送往急救科抢救,约当天晚上10时左右,市医院宣布刘期胜抢救无效死亡。

2、事故报告情况。事故发生后,二号车间配送人员张良升立即向公司现场安全管理员汪鲁国打了电话,汪鲁国赶到事发现场后,马上给公司总经理刘杰报告了此事故,总经理刘杰要求立即将刘期胜送往医院救治,市安监局是10月22日晚上10时30分接到绿建杭萧公司的书面报告才知道此事故。

3、事故善后工作情况。事故发生后,绿建杭萧公司总经理刘杰迅速通知了刘期胜的家属,双方在麻城市铁门岗乡人民调解委员会的调解下,就本次事故一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等费用进行协商,于10月23日达成一致意见,签订了《人民调解协议书》,并于10月24日对死者刘期胜进行了安葬,遇难者亲属情绪稳定,对处理结果表示接受,善后处理工作平稳。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

(一)人员伤亡情况

刘期胜,男,55岁,身份证号码:422124196310163117,麻城市铁门岗乡茶棚村人,铆工一班班长,在事故中受伤,后经医院抢救无效死亡。

(二)直接经济损失情况。该起事故造成的直接经济损失约为120万元。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因。铆工刘期胜安全意识淡薄,未经专门的安全生产作业培训,取得氧焊、气割特种作业证上岗作业;吊装作业时,违反操作规程,人未撤离到安全位置就开始吊装,导致吊装构件倾斜将其挤压是这起事故的直接原因。

(二)管理原因

1、企业主体责任不落实。湖北绿建杭萧钢结构有限公司未认真履行企业安全生产主体责任:一是违反了《安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度”的规定,未全面建立各项安全生产规章制度;二是违反了《安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”的规定,对从业人员安全教育培训不到位,从业人员上岗之前未按要求进行“三级”安全教育培训,只是在班前以口头嘱咐一下要注意安全;三是违反了《安全生产法》第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。”的规定,该公司部分特种作业人员(包括死者刘期胜)无氧割、气割特种作业证上岗作业;四是违反了《安全生产法》第七十八条“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案,与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接,并定期组织演练”的规定,未制定应急救援预案并定期组织演练。

2、行业监管部门安全监管不到位。麻城市经信局未履行法定职责和麻城市安委会规定的职责,对责任范围内工业企业的监管不到位,未对该公司进行过安全检查。

3、属地管理责任落实不到位。麻城市经济开发区管委会未认真履行属地管理法定职责,对辖区企业的监管不到位,虽对湖北绿建杭萧钢结构有限公司进行过多次检查,但对企业存在的隐患未及时发现和督促整改。

(三)事故性质。经调查组认真调查及分析认定,该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

(一)对事故责任人的处理建议

1、刘期胜,男,绿建杭萧公司公司铆工(1)班班长,安全意识淡薄,违规作业,对该起事故负有直接责任。鉴于刘期胜在此次事故中死亡,免于追究责任。

2、叶泽仁,男,绿建杭萧公司董事长,未认真履行公司董事长(公司主要负责人)监管安全工作职责。一是未完善本单位的安全生产规章制度和操作规程,组织实施本单位安全生产教育和培训;二是未督促检查本单位的安全生产工作,及时消除安全生产隐患;对事故的发生负主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,建议市安监局依法对其进行行政处罚。

3、刘杰,男,绿建杭萧公司总经理,未认真履行总经理职责。一是未组织本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;二是未检查本单位安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,以致无证上岗行为大量存在,对事故的发生负有管理责任。建议绿建杭萧公司按照公司安全生产奖惩制度对其作出相应处理。

4、张鹏,男,中共党员,麻城市经济开发区管委会纪委书记,主管纪委监察工作,分管安全生产工作,未认真履行属地管理职责,对该起事故的发生负重要领导责任,根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》(鄂发[2014]16号)第十二条的规定,建议由麻城市纪委对其进行约谈。

5、彭兴山,男,麻城市经济开发区管委会经济发展部副部长,负责安全生产工作,未及时发现和消除辖区内企业安全生产存在的安全隐患,对该起事故的发生负直接领导责任,根据《湖北省行政问责办法》第八条第(三)项的规定,建议由麻城市监察局对其作出行政警告处分。

6、鲍幸年,男,中共党员,麻城市经信局副局长,负责安全生产工作,未认真履行行业领域监督管理职责,对该起事故的发生负有重要领导责任,根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》(鄂发[2014]16号)第十二条的规定,建议鲍幸年向麻城市政府作出书面检查。

7、张建宏,男,中共党员,麻城市经信局党委委员、副科级干部,协助鲍幸年工作,未认真履行行业领域监督管理职责,对该起事故的发生负有领导责任,根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》(鄂发[2014]16号)第十二条的规定,建议由麻城市纪委对其进行约谈。

8、雷宏,男,中共党员,麻城市经信局,负责政策法规和电力运输协调、安全生产管理科工作,未及时发现和消除辖区内企业安全生产存在的安全隐患,对该起事故的发生负直接领导责任,根据《湖北省行政问责办法》第八条第(三)项的规定,建议由麻城市监察局对其作出行政警告处分。

(二)对事故责任单位的处理建议

建议麻城市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全生产事故报告和调查处理办法》的规定,依法对湖北绿建杭萧钢结构有限公司实施行政处罚。

(三)对监管部门的处理建议

1、麻城市经信局。按照管行业必须管安全的要求,麻城市经信局未履行法定职责和麻城市安委会规定的职责,对行业领域内工业企业的监管不到位,未对湖北绿建杭萧钢结构有限公司进行安全检查。建议由麻城市安全生产委员会依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》的有关规定对经信部门进行通报批评。

2、麻城市经济开发区管委会。未认真履行属地管理法定职责,对辖区企业的监管不到位,虽对湖北绿建杭萧钢结构有限公司进行过多次检查,但对企业存在的隐患未及时发现和督促整改。建议由麻城市安全生产委员会依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》的有关规定对麻城市经济开发区管委会进行通报批评。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训,举一反三,进一步强化企业安全生产管理,促进全市各行业领域安全健康发展,提出如下防范措施:

一是加大隐患排查治理力度。各行业主管部门要针对当前安全生产的严峻形势,认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等领导同志关于加强安全生产工作的重要指示批示精神,按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的原则,坚持问题导向,全面开展安全隐患大排查大整治,强化安全生产监管执法,保持“打非治违”高压态势,深化重点行业领域专项整治,排查安全隐患,消除监管盲区,强化源头治理,有效防范和坚决遏制各类事故发生。

二是加强安全培训教育力度。大力宣贯《安全生产法》以及习总书记关于“红线意识”和“底线思维”等一系列指示和讲话精神,注重人的本质安全在企业本质安全的先决性、引导性、基础性地位和作用,加强各行业从业人员和安全管理人员的安全教育培训工作,不断提升本质安全。

三是加强监督管理力度。监管部门要加强协同联动,针对各行业领域的特点,加大管控力度,进一步监督企业落实安全生产主体责任。

麻城市“10.22”一般挤压事故调查组

2017年11月26日



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